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★ 처방전 대리수령 신청서 서식올려드립니다.

외래 약 처방시 환자 본인이 직접 내원하기 힘든 경우,

첨부된 서식에서 [처방전 대리수령 신청서(2)] .hwp 파일로 다운받으셔서 작성하시고 아래의 첨부서류 지참하셔서 방문하셔야 합니다.

*의료급여 환자인 경우 [의료급여의뢰서]도 추가로 지참하셔야 합니다.



<유 의 사 항>
1. 환자 또는 대리수령자가 아닌 사람이 처방전을 수령하는 등 「의료법」 제17조의2제2항을 위반하여 처방전을 수령하는 경우 같은 법 제90조에 따라 500만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.
2. 신청인은 다음 각 목의 서류를 함께 제시해야 합니다.
  가. 대리수령자의 신분증 또는 그 사본
  나. 환자와의 관계를 증명할 수 있는 다음의 구분에 따른 서류
    1) 환자의 직계존속ㆍ비속, 직계비속의 배우자, 배우자, 배우자의 직계존속, 형제자매: 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
    2) 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설에서 근무하는 사람: 노인의료복지시설에서 발급한 재직증명서 
  다. 환자의 신분증 또는 그 사본. 다만, 「주민등록법」 제24조제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 않은 만 17세 미만의 환자는 제외합니다.